서식1		가정내 건강관리 기록지

※ 코로나19 의심증상이 발견되어 선별진료소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 건강관리를 하는데 활용하며, 학교 복귀 시 담임선생님께 제출합니다.

학년-반	번호	성별	학생 성명

선별진료소 방문 결과 (선별진료소 방문 조치 내용을 작성해야 합니다.)
선별진료소 방문 결과 작성
■ 코로나19 예방을 위하여 위 사실을 확인합니다. 2021년 ( )월 ( )일 보호자 성명: (인)

일자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
발열 시 해열제 복용 여부
호흡기 증상 등 유무 (기침, 호흡곤란. 인후통 등)
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
일자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
발열 시 해열제 복용 여부
호흡기 증상 등 유무 (기침, 호흡곤란. 인후통 등)
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
※ 발열 없음의 기준은 해열제를 먹지 않고 24시간 이상 체온이 정상으로 지속되는 상태입니다.

※ 해외 여행력이 있는 경우 아래의 해외여행력을 작성합니다.

본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력	여행자	여행 일자	여행 국가

일동초등학교장 귀하